Caser Salud Mutualistas

1º El asegurado tiene obligación de identificarse previamente como persona perteneciente a CASER presentando la tarjeta de afiliación (de uso personal e intransferible) y el D.N.I.

2º Para requerir cualquier servicio debe llevar la tarjeta de asistencia.

3º El asegurado podrá acudir a cualquier facultativo de CASER que figure en el Catálogo de Servicios.

4º Antes de realizarse cualquier prueba prescrita por su médico, consulte si necesita autorización.

5º La asistencia a domicilio de Médico de Cabecera o Pediatra se solicitará de 9 a 17 horas sólo cuando la enfermedad impida acudir al consultorio. En este caso (y en las urgencias) el asegurado debe ratificar con su firma, en el apartado "ACTO PROFESIONAL REALIZADO", la visita urgente y a domicilio.

6º EN CASO DE URGENCIA SE UTILIZARÁ EL TELEFONO DE URGENCIAS TLF. 900 342 234. O EL  SERVICIO DE ORIENTACION Y URGENCIAS MEDICAS 24 HORAS TLF. 902 19 01 91.

7º El servicio de A.T.S. necesitará prescripción de un médico de CASER. El asegurado debe ratificar con su firma, en el apartado "Acto Profesional Realizado" cuando dicho acto sea a Domicilio o Urgente.

8º El ingreso en clínica deberá hacerse en el Centro concertado que señale la Lista de Facultativos de CASER, para lo cual se requerirá la previa autorización en nuestros teléfonos. En caso de urgencias se acudirá a los que figuran en el LISTADO DE URGENCIAS.

9º Según Concierto vigente, en ciertos tipos de Asistencia Ambulatoria en Clínica se PRECISAN los mismos REQUISITOS. En estos casos, así como en toda la asistencia ambulatoria, los facultativos de la Entidad prescribirán los medicamentos y demás productos farmacéuticos en los términos establecidos por el Real Decreto 83/1993. Las prescripciones deberán realizarse en las recetas oficiales de MUGEJU que, en talonarios, éstas entregarán a los titulares. La adquisición se realizará en las Oficinas de Farmacia, de acuerdo con las normas establecidas por las mutualidades para su prestación farmacéutica.

10º El transporte sanitario en medios extraordinarios (ambulancia medicalizada, UVI Móvil, Taxi, etc.), precisará indicación escrita de un médico en la que conste la necesidad de traslado en dichos medios.

11º Quedan excluidos de la póliza, siendo por tanto a cargo de los asegurados los siguientes servicios:

• Empastes (excepto en los casos incluidos en el Programa de Salud Bucodental Infantil), prótesis dentarias, endodoncias, ortodoncia e implantes osteointegrados (excepto cuando los mismos deriven de accidente de servicio o enfermedad profesional), en ODONTOESTOMATOLOGIA y "pruebas diagnósticas" referidas a estos tratamientos.
• CIRUGÍA ESTÉTICA que no guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita.
• En la ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA (que incluye el diagnóstico y seguimiento clínico y la psicofarmacoterapia) se excluyen el psicoanálisis, hipnosis, narcolepsia ambulatoria y tests psicológicos, así como el internamiento de pacientes afectados de Alzeimer.
• En REHABILITACIÓN, la obligación de la Entidad termina cuando se haya conseguido la recuperación funcional totalmente o el máximo posible de ésta por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable o cuando se convierta en terapia de mantenimiento y ocupacional.
• HOMEOPATIA Y ACUPUNTURA Y CUALQUIER TERAPIA ALTERNATIVA
   

12º Programa de Salud Bucodental.

• Comprenderá el tratamiento de las afecciones estomatológicas en general, incluyendo toda clase de extracciones, limpieza de boca una vez por año o previo informe justificativo del facultativo especialista, y la periodoncia. Asimismo, incluirá el programa de salud bucodental dirigido a los niños menores de 15 años, consistente en revisiones periódicas, aplicación de flúor tópico, selladores oclusales y obturaciones o empastes.
• Quedan excluidos, tanto en lo referente a su coste como a su colocación, los empastes (excepto las obturaciones del programa de salud buco-dental), la endodoncia, las prótesis dentarias y los implantes osteointegrados y la ortodoncia.
• Para la periodoncia, así como, en caso de accidente de servicio o enfermedad profesional para las prótesis dentarias, será necesaria prescripción de facultativo especialista de la Entidad, junto con presupuesto, si se trata de prótesis, para su autorización por la Entidad.

13º Los médicos de CASER no tienen la obligación de recetar medicamentos ni exploraciones (análisis, radiografías, etc.) prescritos por otros médicos ajenos a la Entidad.

14º Cualquier duda que pudiera surgir debe ser consultada en los teléfonos de CASER 901 33 22 33.
NOTA: Para mayor información respecto a instrucciones a los asegurados, así como sobre situaciones asistenciales excepcionales, la normativa completa se encuentra contenida con detalle en el Concierto para la Prestación de la Asistencia Sanitaria a los asegurados de MUGEJU por la Entidad CASER.
 
Relación de prestaciones que deben ser autorizadas por Caser

1º Hospitalizaciones:

•  Hospitalización.
• Hospitalización de día.
• Hospitalización domiciliaria.

2º  Técnicas diagnósticas, tratamientos y técnicas quirúrgicas:

• Cirugía ambulatoria.
• Odontoestomatología: Tartrectomía y Periodoncia.
• Rehabilitación y Fisioterapia.
• Terapias Respiratorias: Oxigenoterapia, ventiloterapia y aerosolterapia a domicilio.
• Tratamiento de diálisis peritoneal y hemodiálisis.
• Oncología: Inmunoterapia y Quimioterapia, Cobaltoterapia, Radiumterapia e Isótopos Radiactivos, Braquiterapia y Acelerador Lineal.
• Diagnóstico por imagen: Tomografía Axial Computerizada, Resonancia Magnética, Ortopantomografía, Mamografía, Radiología Intervencionista, PET-TAC, Gammagrafía, Doppler y Densitometría Ósea.
• Estudios neurofisiológicos: EEG, EMG, ENG.
• Estudio y tratamiento endoscópico.
• Cardiología: Estudios y tratamientos hemodinámicos.
• Obstetricia: Amniocentesis.
• Oftalmología: Retinografía y tratamiento láser.
• Tratamiento en Unidad del Dolor.
• Estudio y tratamiento en Unidad del Sueño.
• Litotricia renal.
• Psicoterapia.

3º Asistencia a médicos consultores.

4º Podología.

5º Todos los servicios correspondientes al nivel IV, excepto consultas de especialistas, y los Servicios de Referencia

6º Servicios asistenciales correspondiente al nivel IV de asistencia sanitaria.

Situaciones asistenciales  excepcionales:

A) En los CASOS DE URGENCIA VITAL, el Asegurado podrá ser atendido excepcionalmente en Centros NO CONCERTADOS, pero con la obligación de comunicar a la Entidad tal situación, presentando para su posible autorización, la documentación acreditativa del ingreso de la extrema urgencia. En estos casos, el enfermo ha de ser trasladado una vez rebasada la urgencia vital motivo del ingreso; de no ser así, su permanencia en el Centro no concertado, será bajo total responsabilidad del asegurado.

B) En los casos de ACCIDENTE DE TRAFICO. En el supuesto de asistencia sanitaria por lesiones producidas o enfermedad derivada o agravada por accidentes cubiertos por cualquier modalidad de seguro obligatorio cuando el coste de la asistencia sanitaria prestada deba ser satisfecho legal o reglamentariamente por organismos públicos distintos de MUFACE o por entidades privadas, la Entidad, sin perjuicio de cubrir en todo caso la asistencia, podrá subrogarse en los derechos y acciones de los beneficiarios relativos al importe de los gastos derivados de dicha asistencia sanitaria, realizando a su cargo las gestiones necesarias para reintegrarse del coste de la misma. Los beneficiarios, por su parte, estarán obligados a facilitar a la Entidad los datos necesarios para ello.

C) INGRESO POR FACULTATIVO AJENO. Inicialmente CASER no se responsabiliza de ningún ingreso sanatorial que sea prescrito y atendido por facultativo ajeno a su Listado Médico. Sin embargo, a veces de modo excepcional, se podrá autorizar este ingreso cuando concurran algunas de las razones siguientes:

• Que se trate de una continuidad asistencial al asegurado por el mismo facultativo en procesos patológicos graves.
• Que el facultativo elegido sea familiar del paciente, hasta el quinto grado de parentesco, tanto por consanguinidad como por afinidad. En estos casos es indispensable realizar la solicitud previa en las oficinas de CASER, aportando los datos que sean necesarios. De ser aceptada, la Entidad se hará cargo de todos los gastos relacionados con la asistencia hospitalaria y el asegurado tendrá que responsabilizarse de los honorarios del facultativo elegido, así como de los demás profesionales que colaboren en la asistencia (ayudante, anestesista, matrona, etc.).

D) URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA EN POBLACIONES DE MENOS DE 20.000 HABITANTES.
Las normas generales de utilización de la asistencia primaria de los medios públicos sanitarios en estas localidades de medio rural son:

• Su utilización no supone desembolso alguno para los usuarios. Igualmente no deberán entregar talón de asistencia de la Entidad a la que pertenecen, ni hacer uso de la tarjeta de la misma como forma de pago de la asistencia.
• Los facultativos del Servicio de Salud que realicen la asistencia pueden prescribir medicación en los talonarios de MUGEJU y rellenar los informes propuestos de incapacidad temporal.
• Está amparada la prescripción de pruebas diagnósticas o la derivación a asistencia especializada, sin que tenga que realizarse en volante específico de su Entidad. Para la realización de dichas pruebas o la asistencia del especialista es necesario la utilización de los medios que ofrece la Entidad, toda vez que el Convenio mencionado sólo comprende la cobertura de la atención primaria.
• La urgencia cubierta por este Convenio es exclusivamente la que se presta a nivel ambulatorio, centro de salud o domiciliaria, por lo que en caso de necesidad de derivación de un Servicio de Urgencia Hospitalaria, los beneficiarios deben dirigirse a un Centro Hospitalario de la Entidad, salvo en situación de urgencia vital o remisión expresa del facultativo que le asista por inexistencia de medios concertados.
• Para su identificación los beneficiarios de MUGEJU sólo precisarán del DNI y del Documento de Afiliación a MUGEJU. El Servicio Público de Salud puede asimismo suministrar a los residentes en una localidad de medio rural otro documento identificativo para facilitar la asistencia, sin coste alguno para los mismos.